30-11-2018  (1175 lectures) Categoria: Articles

Anorexia-ca

Anomalies endocrines La regulaci√≥ de gaireb√© tots els sistemes endocrins altercd m, per√≤ els canvis m√©s cridaners es produeixen en el sistema reproductiu. L'amenorrea √©s d'origen hipotal√°mico i reflecteix la disminuci√≥ de la producci√≥ d'hormona alliberadora de gonadotropina (GnRH) VVfhen GnRH ex√≤gena s'administra de manera potent, es normalitzen les respostes hipofis√†ries de l'hormona lute√Įnitzant (LH) i l'hormona estimulant de fol¬∑licle La defici√®ncia de gonadotropina resultant causa baixos estr√≤gens en plasma en dones i redueix la testosterona en els homes. El generador de pols hipot√†lic GnRH √©s exquisidament sensible, especialment en dones, al pes corporal, l'estr√®s i l'exercici, cadascun dels quals pot contribuir a la amenorrea hipotal√†mica a l'AN (cap√≠tol 341).

Els nivells de leptina s√®rica es redueixen notablement en AN com a conseq√ľ√®ncia de la desnutrici√≥ i la disminuci√≥ de la massa greix corporal. La reducci√≥ de la leptina sembla ser el principal factor responsable dels trastorns de l'eix gonadal hipot√†mic-pitu√Įtari i de ser un mediador important de les altres anomalies neuroendocrines caracter√≠stiques d'AN (cap√≠tol 74).

El cortisol s√®rum i els nivells de cortisol lliure d'orina durant 24 hores s√≥n generalment elevats, per√≤ sense signes cl√≠nics caracter√≠stics d'exc√©s de cortisol. Les proves de la funci√≥ de la tiroide s'assemblen al patr√≥ observat en la s√≠ndrome d'eutiroides (cap. 335). Els nivells de tiroxina (T4) i T4 lliures solen estar en un rang poc normal, els nivells d'arc de triiodotironina (T3) es redueixen i el T3 (rT3) invers √©s elevat. El nivell de l'hormona estimulant de la tiroide ~ S'incrementa l'hormona de creixement, per√≤ es redueix el factor de creixement similar a l'insulina 1 (1GF-1), que es produeix principalment pel fetge, com en altres condicions de fam. La disminuci√≥ de la densitat √≤ssia s'observa rutin√†riament en AN i reflecteix els efectes de m√ļltiples defici√®ncies nutricionals, reduint els esteroides gonadals i l'augment del cortisol. El grau de reducci√≥ de la densitat √≤ssia √©s proporcional a la durada de la malaltia i els pacients tenen risc de desenvolupar fractures simptom√†tiques. L'aparici√≥ d'AN durant l'adolesc√®ncia pot conduir al cessament prematur d'un creixement lineal de l'os i una falla en l'al√ßada esperada de l'adult.

Càrrega

DIAGNÒSTIC

El diagn√≤stic d'AN es basa en la pres√®ncia d'atributs f√≠sics i f√≠sics caracter√≠stics (Taula 76-2). Els criteris diagn√≤stics √†mpliament acceptats s√≥n proporcionats pel Manual de Diagn√≤stic i Estad√≠stica dels Trastorns Mentals de l'Estat Americ√† Psiqui√†tric 2 's *' ^). Aquests criteris inclouen un pes <85% del que s'esperava i l'al√ßada, que √©s aproximadament equivalent a un IMC de 18,5 kg / m2 d'una dona adulta. Aquest criteri de pes √©s alguna cosa arbitrari, de manera que ^ El pacient que compleixi tots els altres criteris de diagn√≤stic, per√≤ pesa entre el QJAJlc ^ de l'esperat, encara es mereix el diagn√≤stic d'AN. Els criteris de diagn√≤stic requereixen que les dones amb AN no tinguin esponges, per√≤ els pacients ocasionals amb les caracter√≠stiques i les Plicacions d'AN descriuen la menstruaci√≥ habitual. S'han especificat dos tipus d'exclosos m√ļtuament d'AN en el DSM-IV. Pacients amb p√®rdua de pes

característiques diagnòstiques de l'anorèxia nerviosa

Kpf,

"4-Mantenir el pes corporal en un pes mínim o normal per a * height. {Això inclou una falta d'assoliment del guany de pes esperat d'un interval de 9 hores que condueix a un pes corporal anormalment baix)

Eaf de guany de pes o de greix. o | ^ de la imatge del cos (per exemple, sentint greix a pesar d'un pes objectivament baix

SnT ^ ng de la gravetat del baix pes).

ho * frhea (Aquest criteri es compleix si els períodes menstruals només es produeixen després de l'anàlisi de neu).

es manté principalment per restriccions calòriques, potser augmentades per ex exercici essencial, es considera que tenen el subtipus "restringit" d'AN,

auto indufH 3tm PUr8m8 ¬ęSUbt> 1 * 's caracteritzat per tastes bones i v√≤mit autoindu√Įt i / o ab√ļs laxant. Els pacients amb la bince /

mnr * V fly? e ife. Rr PJr ¬į ne, 0 deVdop desequilibris d'electr√≤lits, s√≥n j m√©s l√†bils emocionalment, i s√≥n m√©s propensos a tenir altres problemes amb I

control d'impulsos, com l'ab√ļs de drogues.

El diagnòstic d'AN es pot fer amb confiança en un pacient i amb una història de pèrdua de pes aconseguida per una dieta restrictiva i exercici excessiu, acompanyada d'una marcada reticència a guanyar pes Els pacients amb AN sovint neguen que tenen un problema greu i poden | > Es porta a atenció mèdica per familiars o amics afectats

Les presentacions atípiques haurien de considerar-se altres causes de pèrdua significativa de pes en joves joves prèviament sans, incloent malaltia inflamatòria intestinal, obstrucció gàstrica, tumors del sistema nerviós central (NC) o de neoplàsia (cap. 41).

PROGNOSI

El curs i els resultats d'AN s√≥n molt variables. Una quarta part a la meitat dels pacients finalment es recuperen completament, amb poques seq√ľeles psicol√≤giques o f√≠siques. Tanmateix, molts pacients tenen dificultats persistents amb el manteniment del pes, la depressi√≥ i les mol√®sties aliment√†ries, incloent BN. El desenvolupament de l'obesitat, seguint l'AN √©s rar. La mortalitat a llarg termini d'AN es troba entre els m√©s elevats associats amb qualsevol trastorn psiqui√†tric. Aproximadament el 5% dels pacients moren per d√®cada de seguiment, principalment a causa dels efectes f√≠sics de la gana cr√≤nica o el su√Įcidi.

Pràcticament totes les anomalies fisiològiques associades a l'AN s'observen en altres formes de fam i milloren o desapareixen notablement amb un guany. Una preocupant excepció és la reducció de la massa òssia, que pot no recuperar-se plenament, especialment quan es produeix l'AN durant l'adolescència quan normalment s'aconsegueix la massa òssia màxima.

ANOR√ąXIA NERVIOSA

Degut als efectes fisiol√≤gics i psicol√≤gics profunds de la fam, hi ha un ampli consens que la restauraci√≥ del pes almenys al 90% del pes previst √©s l'objectiu principal en el tractament de l'AN. Malauradament, perqu√® la majoria dels pacients resisteixen aquest objectiu, la gesti√≥ de l'AN sovint s'acompanya de frustracions per al pacient, la fam√≠lia i el metge. Els pacients generalment exageren la ingesta d'aliments i minimitzen els seus s√≠mptomes. Alguns pacients recorren a subterfugis perqu√® els seus pesos semblin m√©s alts, per exemple, per la c√†rrega d'aigua abans de pesar-se. En intentar involucrar al pacient en el tractament, pot ser √ļtil per al metge que provoqui les preocupacions f√≠siques del pacient (per exemple, sobre l'osteoporosi, la debilitat o la fertilitat), i proporcioneu educaci√≥ sobre la import√†ncia de normalitzar l'estat nutricional per afrontar aquestes preocupacions. . El metge hauria de tranquil¬∑litzar al pacient que el guany de pes no se't permetr√† obtenir "fora de control", per√≤ al mateix temps, emfasitzem que la restauraci√≥ del pes √©s m√®dica i psicol√≤gicament imperativa.

La intensitat del tractament inicial, inclosa la necessitat d'hospitalització, està determinada pel pes actual del pacient, la rapidesa de la pèrdua de pes recent i la gravetat de les complicacions mèdiques i psicològiques (figura 76-1). L'hospitalització s'ha de considerar fortament per als pacients que pesa un <75% del que s'esperava, fins i tot si els resultats dels estudis sanguinis rutinaris estan dins dels límits normals. S'haurien d'identificar i tractar problemes mèdics aguts, com ara desequilibris greus d'electròlits. La restauració nutricional gairebé sempre es pot aconseguir amb èxit mitjançant l'alimentació oral, i els mètodes parenterals rarament es requereixen. Per als pacients amb infrapesa greu, cal proporcionar suficients calories (aproximadament 1200-1800 kcal / d) inicialment en menjars dividits com a suplements alimentaris o líquids per mantenir el pes i permetre l'estabilització del saldo fluid i electròlit. Les calories es poden augmentar gradualment per aconseguir un augment de pes de 1 -2 kg (2-4 lb) per setmana, que normalment requereixen una ingesta de 3000-4000 kcal / d. Els menjars han de ser supervisats, idealment per personal que sigui ferm en relació amb la necessitat del consum d'aliments, empàtic en relació amb els reptes que comporta i tranquil·litzant la possible recuperació del pacient. Els pacients tenen una gran dificultat psicoògica que respon a la necessitat d'augmentar el consum calòric i l'assistència de psiquiatres o psicòlegs experimentats en el tractament

ment d'AN és generalment necessari.

Els pacients menys afectades poden tractar-se en un programa d'hospitalització parcial on hi ha una supervisió mèdica i psiquiàtrica que sembla estar superada pels riscos potencials d'aquests agents en dones.

 

 

 

FIGURA 76-1 Un algorisme per a les decisions bàsiques sobre el tractament dels pacients amb anorèxia nerviosa o bulímia nerviosa. Basat en les pautes de pràctica de l'Associació Americana de Psiquiatria per al tractament de pacients amb trastorns de l'alimentació. "Tot i que la gestió ambulatoria es pot considerar per als pacients amb anorèxia nerviosa que pesa més del 75% del que s'esperava, hauria d'existir un llindar baix per utilitzar intervencions més intensives si la pèrdua de pes ha estat ràpida o si el pes actual és <80% de l'esperat.

Es poden controlar diversos √†pats cada dia. El tractament ambulatori pot ser suficient per a pacients lleus. El pes ha de ser monitoritzat a intervals freq√ľents i els objectius expl√≠cits acordats per a l'augment de pes, amb l'enteniment que es requerir√† un tractament m√©s intens si el nivell de cura inicialment emprat no t√© √®xit. Per als pacients m√©s joves, la participaci√≥ activa de la fam√≠lia en el tractament √©s crucial, independentment de la zona de tractament.

El tractament psiqui√†tric se centra principalment en dos problemes. En primer lloc, els pacients requereixen un gran suport emocional durant el per√≠ode de guany de pes. Els pacients sovint coincideixen intel¬∑lectualment amb la necessitat d'augmentar de pes, per√≤ resisteixen amb for√ßa els increments de la ingesta cal√≤rica, i sovint descarten de manera subrepticia els aliments que es proporcionen. En segon lloc, els pacients han d'aprendre a basar la seva autoestima no en la consecuci√≥ d'un pes inadequat, sin√≥ en el desenvolupament de relacions personals satisfact√≤ries i la consecuci√≥ d'objectius acad√®mics i laborals raonables. Tot i que aix√≤ √©s sovint possible, alguns pacients amb AN desenvolupen altres s√≠mptomes emocionals i conductuals seriosos, com ara la depressi√≥, l'autolimulaci√≥, el comportament obsessiu-compulsiu i la ideaci√≥ su√Įcida. Aquests s√≠mptomes poden requerir intervencions terap√®utiques addicionals, en forma de psicoter√†pia, medicaci√≥ o hospitalitzaci√≥

Ocasionalment, les complicacions mèdiques ocorren durant el replantejament. Especialment en les primeres etapes del tractament, els malalts amb desnutrició poden desenvolupar un "síndrome de refeeding" caracteritzat per hipofosfatemia, hipomanemia i inestabilitat cardiovascular. S'ha descrit la dilatació gàstrica aguda quan es torna a replantejar ràpidament. Com en altres formes de malnutrició, es pot produir retenció i edema perifèric, però en general no requereixen tractament específic en absència de disfunció cardíaca, renal o hepàtica. Elevacions modes transitòries en nivells sèrics de enzims hepàtics occa-

 

 

BULIMIA NERVOSA

EPIDEMIOLOGIA

En les dones, la s√≠ndrome complet de BN es produeix amb una vida √ļtil prevaj ^. d'1 a 3%. Les variants del trastorn, com la purga ocasional, s√≥n molt m√©s freq√ľents i es presenten en un 5-10% dels joves. La freq√ľ√®ncia de BN entre els homes √©s inferior a una desena part de ^ entre les dones. La prevalen√ßa de BN va augmentar dram√†ticament a principis dels anys 70 i 80, per√≤ podria haver-se anul¬∑lat o disminu√Įt en alguns anys despr√©s dels anys anteriors.

ETIOLOGIA

Igual que amb AN, l'etiologia de BN √©s probable que sigui multifactorial. PatiCnu que desenvolupen BN descriuen una prevalen√ßa m√©s alta del que s'esperava de cfc; caputxa i obesitat parental, suggerint que una predisposici√≥ a la obesitat pot augmentar la vulnerabilitat a aquest trastorn alimentari. La marca - augment en el nombre de casos de BN durant els √ļltims 25 anys i r. La raresa de BN als pa√Įsos subdesenvolupats suggereix que el fet cultural -.- √©s important. Diverses anomalies biol√≤giques en pacients amb BN rr; Perpetuar aquest desordre una vegada que hagi comen√ßat. Aquests inclouen abnor. ~; vincles de la funci√≥ serotonin√®rgica del SNC, que est√† involucrat en menjar b√©. Ior i la disrupci√≥ dels mecanismes de sacietat perif√®rica, incloent l'alliberament de colecistocinina (CCK) de l'intest√≠ prim.

CARACTER√ćSTIQUES CL√ćNIQUES

El pacient t√≠pic que presenta per al tractament de BN √©s una dona o; nc: Mal pes a la meitat dels anys vint que informa que es menja i es peca. 5-10 vegades per setmana durant 5-10 anys (Taula 76-3). El trastorn habitual de gins al final de l'adolesc√®ncia o primerenca edat adulta durant o despr√©s d'un difl sovint en associaci√≥ amb l'estat d'√†nim deprimit. El cal√≤mic autoimpuesto :; L'estrici√≥ condueix a l'augment de la fam i l'exc√©s de menjar. En un moment '. evitar l'augment de pes, el pacient indueix v√≤mits, llacs laxants o cureurotics, o actua en algun altre tipus de comportament compensatori. En aquest cas, els pacients amb aquest trastorn tendeixen a consumir un gran amour d'aliments dol√ßos amb un alt contingut en greix, com ara els postres. Els comportaments compensatoris freq√ľentment rv s√≥n v√≤mits i abusos autoinducidos, per√≤ s'ha descrit una √†mplia varietat de t√®cniques que eviten l'omissi√≥ d'injeccions d'insulina per part de persones amb diabetis mellitus tipus 1. Inicialment, els pacients poden experimentar una sensaci√≥ d'alcoh√≤lic que pot atraure menjar sense guanyar de pes. Howe'1 ': el trastorn progressa, els pacients perceben un control redu√Įt sobre <‚Ė† ing. Els binges augmenten la mida i la freq√ľ√®ncia i els provoquen avjrii? d'est√≠muls, com la depressi√≥ transit√≤ria, l'ansietat o el sentit que "s'ha consumit molt menjar en un menjar normal". Entre les restes restringeixen la ingesta cal√≤rica, la qual cosa augmenta la fam i estableix el "J" per a la propera absorci√≥. T√≠picament, els pacients amb BN tenen vergonya del seu comportament i intenten mantenir amagats els trastorns de fern11). Igual que els pacients amb AN, els que tenen BN posen un sis inusual en pes i forma com a base per a la seva autoestima. Molts P-lt :, amb BN tenen s√≠mptomes lleus de depressi√≥. Alguns malalts mostren un estat d'√†nim i alteracions del comportament, com ara la promiscu√Įtat d'intent de su√Įcidi i l'ab√ļs de drogues i alcohol. Tot i vomitar nlJ

CARACTER√ćSTIQUES DIAGN√≤STIQUES DE BULIMIA NERVOSA

Els ep.scdes recurrents de l'alimentació irritada, que és el caràcter. ^ Per l'abundància d'una gran quantitat d'aliment en un curt període de temps, a més, que la menguda està fora de control.

Comportament inadequat recurrent per compensar el vincle autoqu√≠mic indu√Įt

L'aparició de l'alimentació i el "comportament històric inadequat" com a mínim dues vegades setmanals, de mitjana, durant 3 mesos, Otferconcern amb forma i pes corporal.

 




versió per imprimir