13-06-2022  (2002 lectures) Categoria: Medical

Pancreatitis

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Pancreatitis
Illu pancrease.svg
El páncreas y los órganos circundantes
Especialidad Gastroenterología, cirugía general
Síntomas Dolor en la parte superior del abdomen, náuseas, vómitos, fiebre, heces grasas[1]
Complicaciones Infección, sangrado, diabetes mellitus[1]
Duración Corto o largo plazo[1]
Causas Cálculos biliares, consumo excesivo de alcohol, trauma directo, ciertos medicamentos, paperas[1]
Factores de riesgo Fumar[2][3]
Método de diagnóstico Según los síntomas, amilasa o lipasa en sangre[4][1]
Tratamiento Líquidos intravenosos, analgésicos, antibióticos[1]
Frecuencia 8,9 millones (2015)[5]
Muertes 132.700 (2015)[6]

La pancreatitis es una afección caracterizada por la inflamación del páncreas. [1] El páncreas es un órgano grande detrás del estómago que produce enzimas digestivas y una serie de hormonas. [1] Hay dos tipos principales: pancreatitis aguda y pancreatitis crónica. [1] Los signos y síntomas de la pancreatitis incluyen dolor en la parte superior del abdomen, náuseas y vómitos. [1] El dolor a menudo va a la espalda y generalmente es severo. [1] En la pancreatitis aguda, puede aparecer fiebre y los síntomas generalmente se resuelven en unos pocos días. [1] En la pancreatitis crónica, puede causar heces grasas y diarrea. [1][4] Las complicaciones pueden incluir infección, sangrado, diabetes mellitus o problemas con otros órganos. [1]

Las dos causas más comunes de pancreatitis aguda son un cálculo biliar que bloquea el conducto biliar común después de que el conducto pancreático se ha unido; y el consumo excesivo de alcohol. [1] Otras causas incluyen traumatismos directos, ciertos medicamentos, infecciones como paperas y tumores. [1] La pancreatitis crónica puede desarrollarse como resultado de la pancreatitis aguda. [1] Es más comúnmente debido a muchos años de consumo excesivo de alcohol. [1] Otras causas incluyen niveles altos de grasas en la sangre, calcio en la sangre alto, algunos medicamentos y ciertos trastornos genéticos, como la fibrosis quística, entre otros. [1] Fumar aumenta el riesgo de pancreatitis aguda y crónica. [2][3] El diagnóstico de pancreatitis aguda se basa en un aumento de tres veces en la sangre de amilasa o lipasa. [1] En la pancreatitis crónica, estas pruebas pueden ser normales. [1] Las imágenes médicas, como la ecografía y la tomografía computarizada, también pueden ser útiles. [1]

La pancreatitis aguda generalmente se trata con líquidos intravenosos, analgésicos y, a veces, antibióticos. [1] Por lo general, no se permite comer ni beber, y se coloca una sonda nasogástrica en el estómago. [1] Se puede realizar un procedimiento conocido como colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para examinar el conducto biliar común distal y extirpar un cálculo biliar si está presente. [1] En las personas con cálculos biliares, a menudo también se extirpa la vesícula biliar. [1] En la pancreatitis crónica, además de lo anterior, se puede usar la alimentación temporal a través de una sonda nasogástrica para proporcionar una nutrición adecuada. [1] Es posible que se requieran cambios dietéticos a largo plazo y reemplazo de enzimas pancreáticas. [1] Y ocasionalmente se realiza una cirugía para extirpar partes del páncreas. [1]

A nivel mundial, en 2015 se produjeron alrededor de 8,9 millones de casos de pancreatitis. [5] Esto resultó en 132,700 muertes, frente a las 83,000 muertes en 1990. [6][7] La pancreatitis aguda ocurre en aproximadamente 30 por cada 100 000 personas al año. [2] Los nuevos casos de pancreatitis crónica se desarrollan en aproximadamente 8 por cada 100 000 personas al año y actualmente afectan a aproximadamente 50 por cada 100 000 personas en los Estados Unidos. [8] Es más común en hombres que en mujeres. [1] A menudo, la pancreatitis crónica comienza entre los 30 y los 40 años, mientras que es poco frecuente en los niños. [1] La pancreatitis aguda se describió por primera vez en la autopsia en 1882, mientras que la pancreatitis crónica se describió por primera vez en 1946. [8]

Contenido

Signos y síntomas

Los síntomas más comunes de la pancreatitis son dolor intenso en el abdomen superior o en el cuadrante superior izquierdo que se irradia a la espalda, náuseas y vómitos que empeoran al comer. El examen físico variará dependiendo de la gravedad y la presencia de hemorragia interna. La presión arterial puede estar elevada por el dolor o disminuida por deshidratación o sangrado. Las frecuencias cardíacas y respiratorias a menudo están elevadas. El abdomen suele ser sensible, pero en menor grado que el dolor en sí. Como es común en la enfermedad abdominal, los sonidos intestinales pueden reducirse por la parálisis intestinal refleja. Fiebre o ictericia pueden estar presentes. La pancreatitis crónica puede provocar diabetes o cáncer de páncreas. La pérdida de peso inexplicable puede ocurrir por la falta de enzimas pancreáticas que dificultan la digestión.

Complicaciones

Las complicaciones tempranas incluyen shock, infección, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, niveles bajos de calcio en la sangre, niveles altos de glucosa en la sangre y deshidratación. La pérdida de sangre, la deshidratación y la fuga de líquido en la cavidad abdominal (ascitis) pueden provocar insuficiencia renal. Las complicaciones respiratorias a menudo son graves. El derrame pleural suele estar presente. La respiración superficial por el dolor puede conducir al colapso pulmonar. Las enzimas pancreáticas pueden atacar los pulmones, causando inflamación. La inflamación severa puede conducir a hipertensión intraabdominal y síndrome compartimental abdominal, lo que afecta aún más la función renal y respiratoria y potencialmente requiere manejo con un abdomen abierto para aliviar la presión. [9]

Las complicaciones tardías incluyen pancreatitis recurrente y el desarrollo de pseudoquistes pancreáticos, colecciones de secreciones pancreáticas que han sido amuralladas por tejido cicatricial. Estos pueden causar dolor, infectarse, romperse y sangrar, bloquear el conducto biliar y causar ictericia, o migrar alrededor del abdomen. La pancreatitis necrotizante aguda puede conducir a un absceso pancreático, una acumulación de pus causada por necrosis, licuefacción e infección. Esto sucede en aproximadamente el 3% de los casos o casi el 60% de los casos que involucran más de dos pseudoquistes y gas en el páncreas. [10]

Causas

El ochenta por ciento de los casos de pancreatitis son causados por alcohol o cálculos biliares. Los cálculos biliares son la causa más común de pancreatitis aguda. [11] El alcohol es la causa más común de pancreatitis crónica. [12][13][14][15][16] Los niveles de triglicéridos superiores a 1000 mg/dL (11,29 mmol/L) son otra causa. [17]

Medicamentos

Hay siete clases de medicamentos asociados con la pancreatitis aguda: estatinas, inhibidores de la ECA, anticonceptivos orales / terapia de reemplazo hormonal (TRH), diuréticos, terapia antirretroviral, ácido valproico y agentes hipoglucemiantes orales. Los mecanismos de estos medicamentos que causan pancreatitis no se conocen con exactitud, pero es posible que las estatinas tengan un efecto tóxico directo en el páncreas o a través de la acumulación a largo plazo de metabolitos tóxicos. Mientras tanto, los inhibidores de la ECA causan angioedema del páncreas a través de la acumulación de bradiquinina. Las píldoras anticonceptivas y la TRH causan trombosis arterial del páncreas a través de la acumulación de grasa (hipertrigliceridemia). Los diuréticos como la furosemida tienen un efecto tóxico directo en el páncreas. Mientras tanto, los diuréticos tiazídicos causan hipertrigliceridemia e hipercalcemia, donde esta última es el factor de riesgo para los cálculos pancreáticos.

La infección por VIH en sí misma puede hacer que una persona sea más propensa a contraer pancreatitis. Mientras tanto, los medicamentos antirretrovirales pueden causar trastornos metabólicos como hiperglucemia e hipercolesterolemia, que predispone a la pancreatitis. El ácido valproico puede tener un efecto tóxico directo sobre el páncreas. [18] Existen varios agentes hipoglucemiantes orales que contribuyen a la pancreatitis, incluida la metformina. Pero, el péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) se asocia más fuertemente con la pancreatitis al promover la inflamación. [19]

Los antipsicóticos atípicos como la clozapina, la risperidona y la olanzapina también pueden causar pancreatitis. [20]

Infección

Se han reconocido varios agentes infecciosos como causas de pancreatitis, entre ellos:[21][22][23]

Otro

Otras causas comunes incluyen traumatismos, enfermedades autoinmunes, niveles altos de calcio en la sangre, hipotermia y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). El páncreas divisum es una malformación congénita común del páncreas que puede ser la base de algunos casos recurrentes. La diabetes mellitus tipo 2 se asocia con un riesgo 2,8 veces mayor. [24]

Las causas menos comunes incluyen cáncer de páncreas, cálculos en los conductos pancreáticos,[25] vasculitis (inflamación de los pequeños vasos sanguíneos del páncreas) y porfiria, en particular la porfiria intermitente aguda y la protoporfiria eritropoyética.

Hay una forma hereditaria que resulta en la activación del tripsinógeno dentro del páncreas, lo que lleva a la autodigestión. Los genes involucrados pueden incluir tripsina 1, que codifica para tripsinógeno, SPINK1, que codifica para un inhibidor de tripsina, o regulador de conductancia transmembrana de fibrosis quística. [26]

El GETSMASHED mnemotécnico se usa a menudo para recordar las causas comunes de la pancreatitis: G-cálculos biliares, E-etanol, T-trauma, S-esteroides, M-paperas, A-pancreatitis autoinmune, S-picadura de escorpión, H-hiperlipidemia, hipotermia, hiperparatiroidismo, E-colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, D-medicamentos (comúnmente azatioprina, ácido valproico, liraglutida). [27]

Diagnóstico

Pancreatitis exudativa aguda en la tomografía computarizada
Cálculos del conducto pancreático calcificado con algo de líquido intraabdominal libre

El diagnóstico diferencial para la pancreatitis incluye, entre otros, colecistitis, coledocolitiasis, úlcera péptica perforada, infarto intestinal, obstrucción del intestino delgado, hepatitis e isquemia mesentérica. [28]

El diagnóstico requiere 2 de los 3 criterios siguientes:

La amilasa y la lipasa son 2 enzimas producidas por el páncreas. Las elevaciones en la lipasa generalmente se consideran un mejor indicador de pancreatitis, ya que tiene una mayor especificidad y tiene una vida media más larga. [29] Sin embargo, ambas enzimas pueden estar elevadas en otros estados de enfermedad. En la pancreatitis crónica, la prueba de elastasa-1 pancreática fecal (FPE-1) es un marcador de la función pancreática exocrina. Las pruebas adicionales que pueden ser útiles para evaluar la pancreatitis crónica incluyen hemoglobina A1C, inmunoglobulina G4, factor reumatoide y anticuerpos antinucleares. [30]

Para las imágenes, el ultrasonido abdominal es conveniente, simple, no invasivo y económico. [31] Es más sensible y específico para la pancreatitis por cálculos biliares que otras modalidades de diagnóstico por imágenes. [29] Sin embargo, en 25-35 % de los pacientes, la vista del páncreas puede estar obstruida por gases intestinales, lo que dificulta la evaluación. [28]

Por lo general, se realiza una tomografía computarizada con contraste más de 48 horas después del inicio del dolor para evaluar la necrosis pancreática y el líquido extrapancreático, así como para predecir la gravedad de la enfermedad. La tomografía computarizada antes puede ser falsamente tranquilizadora.

La CPRE o una ecografía endoscópica también se pueden usar si se sospecha una causa biliar de pancreatitis.

Tratamiento

El tratamiento de la pancreatitis es de apoyo y depende de la gravedad. La morfina generalmente es adecuada para el control del dolor. No hay estudios clínicos que sugieran que la morfina pueda agravar o causar pancreatitis o colecistitis. [32]

El tratamiento para la pancreatitis aguda dependerá de si el diagnóstico es para la forma leve de la afección, que no causa complicaciones, o la forma grave, que puede causar complicaciones graves.

Pancreatitis aguda leve

El tratamiento de la pancreatitis aguda leve se lleva a cabo con éxito mediante el ingreso en una sala de hospital general. Tradicionalmente, a las personas no se les permitía comer hasta que se resolviera la inflamación, pero la evidencia más reciente sugiere que la alimentación temprana es segura y mejora los resultados, y puede resultar en la capacidad de salir del hospital antes. [33]

Debido a la inflamación que ocurre en la pancreatitis, las citoquinas proinflamatorias secretadas en el torrente sanguíneo pueden causar inflamación en todo el cuerpo, incluidos los pulmones y pueden manifestarse como SDRA. Debido a que la pancreatitis puede causar lesión pulmonar y afectar la función pulmonar normal, ocasionalmente se administra oxígeno suplementario a través de tubos de respiración que se conectan a través de la nariz (por ejemplo, cánulas nasales) o a través de una máscara. Los tubos se pueden quitar después de unos días una vez que esté claro que la condición está mejorando.

La deshidratación puede resultar durante un episodio de pancreatitis aguda, por lo que se proporcionarán líquidos por vía intravenosa.

Los opioides se pueden usar para el dolor. Cuando la pancreatitis se debe a cálculos biliares, la extirpación temprana de la vesícula biliar también parece mejorar los resultados. [34]

Pancreatitis aguda grave

La pancreatitis grave puede causar insuficiencia orgánica, necrosis, necrosis infectada, pseudoquiste y absceso. Si se diagnostica pancreatitis aguda grave, las personas deberán ingresar en una unidad de alta dependencia o en una unidad de cuidados intensivos. Es probable que los niveles de líquidos dentro del cuerpo hayan disminuido significativamente, ya que desvía los fluidos corporales y los nutrientes en un intento de reparar el páncreas. La caída en los niveles de líquidos puede conducir a una reducción en el volumen de sangre dentro del cuerpo, lo que se conoce como shock hipovolémico. El shock hipovolémico puede ser potencialmente mortal, ya que puede privar muy rápidamente al cuerpo de la sangre rica en oxígeno que necesita para sobrevivir. Para evitar entrar en shock hipovolémico, se administrarán líquidos por vía intravenosa. El oxígeno se suministrará a través de tubos conectados a la nariz y se puede usar equipo de ventilación para ayudar con la respiración. Se pueden usar tubos de alimentación para proporcionar nutrientes, combinados con analgesia adecuada.

Al igual que con la pancreatitis aguda leve, será necesario tratar la causa subyacente: cálculos biliares, interrupción de los medicamentos, cese del alcohol, etc. Si la causa son cálculos biliares, es probable que se recomiende un procedimiento de CPRE o la extirpación de la vesícula biliar. La vesícula biliar debe extirparse durante el mismo ingreso hospitalario o dentro de las dos semanas posteriores al inicio de la pancreatitis para limitar el riesgo de pancreatitis recurrente.

Si la causa de la pancreatitis es el alcohol, el cese del consumo de alcohol y el tratamiento para la dependencia del alcohol pueden mejorar la pancreatitis. Incluso si la causa subyacente no está relacionada con el consumo de alcohol, los médicos recomiendan evitarlo durante al menos seis meses, ya que esto puede causar más daño al páncreas durante el proceso de recuperación. [35]

La ingesta oral, especialmente las grasas, generalmente se restringe inicialmente, pero se ha demostrado que la alimentación enteral temprana dentro de las 48 horas mejora los resultados clínicos. [36] Los líquidos y electrolitos se reemplazan por vía intravenosa. El apoyo nutricional se inicia a través de la alimentación por sonda para superar la porción del tracto digestivo más afectada por las enzimas pancreáticas secretadas si no hay mejoría en las primeras 72-96 horas de tratamiento. [37]

Pronóstico

La pancreatitis aguda grave tiene tasas de mortalidad de alrededor del 2-9%, más altas donde se ha producido necrosis del páncreas. [38]

Se utilizan varios sistemas de puntuación para predecir la gravedad de un ataque de pancreatitis. Cada uno de ellos combina datos demográficos y de laboratorio para estimar la gravedad o la probabilidad de muerte. Los ejemplos incluyen APACHE II, Ranson, BISAP y Glasgow. Los criterios de Glasgow modificados sugieren que un caso se considere grave si se cumplen al menos tres de los siguientes criterios:[39]

Esto se puede recordar usando el PÁNCREAS mnemotécnico:

La puntuación BISAP (nivel denitrógeno ureico b lood >25 mg/dl (8,9 mmol/L), estado mental impaired, síndrome de respuesta inflamatoria sestémica, age más de 60 años, derrame pleural) ha sido validada como similar a otros sistemas de puntuación pronóstica. [40]

Epidemiología

A nivel mundial, la incidencia de pancreatitis aguda es de 5 a 35 casos por cada 100.000 personas. La incidencia de pancreatitis crónica es de 4-8 por 100.000 con una prevalencia de 26-42 casos por 100.000. [41] En 2013, la pancreatitis causó 123 000 muertes, frente a las 83 000 muertes de 1990. [7]

Sociedad y cultura

Economía

En los adultos en el Reino Unido, el promedio estimado de los costos totales directos e indirectos de la pancreatitis crónica es de aproximadamente £ 79,000 por persona sobre una base anual. [42] La pancreatitis aguda recurrente y la pancreatitis crónica ocurren con poca frecuencia en los niños, pero se asocian con altos costos de atención médica debido a la carga sustancial de la enfermedad. [43] A nivel mundial, el costo total promedio estimado del tratamiento para los niños con estas afecciones es de aproximadamente $40 500/persona/año. [43]

Otros animales

Los alimentos grasos pueden causar pancreatitis canina en perros. [44]

Ver también

Referencias

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