Los corticosteroides son una clase de聽hormonas esteroides que se producen en la聽corteza suprarrenal de聽los vertebrados, as铆 como los an谩logos sint茅ticos de estas hormonas. Dos clases principales de corticosteroides,聽glucocorticoides y聽mineralocorticoides, est谩n involucrados en una amplia gama de procesos聽fisiol贸gicos, incluida la聽respuesta al estr茅s, la respuesta inmune y la regulaci贸n de聽la inflamaci贸n, el metabolismo de聽los carbohidratos,聽el catabolismo de聽prote铆nas, los niveles de聽electrolitos en la sangre y el comportamiento.聽[1]
Algunas hormonas esteroides naturales comunes son聽el cortisol (C
21H
30O
5),聽corticosterona (C
21H
30O
4),聽cortisona (C
21H
28O
5) y聽aldosterona (C
21H
28O
5). (Tenga en cuenta que la cortisona y la aldosterona son聽is贸meros). Los principales corticosteroides producidos por la corteza suprarrenal son el cortisol y la aldosterona.聽[2]
Clases
Usos m茅dicos
Los聽medicamentos farmac茅uticos sint茅ticos con efectos similares a los corticosteroides se usan en una variedad de afecciones, que van desde聽tumores cerebrales hasta聽enfermedades de la piel.聽La dexametasona y sus derivados son glucocorticoides casi puros, mientras que la聽prednisona y sus derivados tienen cierta acci贸n mineralocorticoide adem谩s del efecto glucocorticoide.聽La fludrocortisona (Florinef) es un mineralocorticoide sint茅tico.聽La hidrocortisona (cortisol) se usa t铆picamente para la terapia de reemplazo,聽por ejemplo, para聽la insuficiencia suprarrenal y la hiperplasia suprarrenal cong茅nita.
Afecciones m茅dicas tratadas con corticosteroides sist茅micos:[3][4]
Las formulaciones t贸picas tambi茅n est谩n disponibles para la聽piel, los ojos (uve铆tis), los pulmones (asma), la nariz (rinitis) y聽los intestinos. Los corticosteroides tambi茅n se usan de manera de apoyo para prevenir las n谩useas, a menudo en combinaci贸n con antagonistas 5-HT3 (por ejemplo, ondansetr贸n).
Los聽efectos t铆picos no deseados de los glucocorticoides se presentan de manera bastante uniforme como聽el s铆ndrome de Cushing inducido por f谩rmacos. Los efectos secundarios t铆picos de los mineralocorticoides son聽hipertensi贸n (presi贸n arterial anormalmente alta), diabetes mellitus inducida por esteroides, psicosis, falta de sue帽o,聽hipopotasemia (niveles bajos de potasio en la sangre),聽hipernatremia (niveles altos de sodio en la sangre) sin causar聽edema perif茅rico,聽alcalosis metab贸lica y debilidad del tejido conectivo.聽[5] La cicatrizaci贸n de heridas o la formaci贸n de 煤lceras pueden verse inhibidas por los efectos inmunosupresores.
La evidencia cl铆nica y experimental indica que los corticosteroides pueden causar da帽o ocular permanente al inducir聽retinopat铆a serosa central (CSR, tambi茅n conocida como coriorretinopat铆a serosa central, CSC).聽[6] Esto debe tenerse en cuenta al tratar a pacientes con聽neuritis 贸ptica. Existe evidencia experimental y cl铆nica de que, al menos en聽la neuritis 贸ptica, la velocidad de inicio del tratamiento es importante.聽[7]
Una variedad de medicamentos esteroides, desde aerosoles nasales antial茅rgicos (Nasonex,聽Flonase) hasta cremas t贸picas para la piel, gotas para los ojos (Tobradex) y prednisona se han implicado en el desarrollo de CSR.聽[8][9]
Los corticosteroides se han utilizado ampliamente en el tratamiento de personas con聽lesi贸n cerebral traum谩tica.聽[10] En una聽revisi贸n sistem谩tica se identificaron 20 ensayos controlados aleatorios que incluyeron a 12 303 participantes, y luego se compararon los pacientes que recibieron corticosteroides con los pacientes que no recibieron tratamiento. Los autores recomendaron que las personas con lesi贸n traum谩tica en la cabeza no deber铆an ser tratadas rutinariamente con corticosteroides.聽[11]
Farmacolog铆a
Los corticosteroides聽act煤an como agonistas del聽receptor de glucocorticoides y/o del聽receptor de mineralocorticoides.
Adem谩s de su actividad de corticosteroides, algunos corticosteroides pueden tener alguna actividad聽progestog茅nica y pueden producir efectos secundarios relacionados con el sexo.聽[12][13][14][15]
Farmacogen茅tica
Asma
La respuesta de los pacientes a los corticosteroides inhalados tiene alguna base en las variaciones gen茅ticas. Dos genes de inter茅s son CHRH1 (receptor 1 de la hormona liberadora de corticotropina) y TBX21 (factor de transcripci贸n T-bet). Ambos genes muestran cierto grado de variaci贸n polim贸rfica en humanos, lo que puede explicar c贸mo algunos pacientes responden mejor a la terapia con corticosteroides inhalados que otros.聽[16][17] Sin embargo, no todos los pacientes con asma responden a los corticosteroides y grandes subgrupos de pacientes con asma son resistentes a los corticosteroides.聽[18]
Un estudio financiado por el Instituto de Investigaci贸n de Resultados Centrados en el Paciente de ni帽os y adolescentes con asma persistente leve encontr贸 que el uso del inhalador de control seg煤n sea necesario funcion贸 igual que el uso diario para mejorar el control del asma, el n煤mero de brotes de asma, el funcionamiento de los pulmones y la calidad de vida. Los ni帽os y adolescentes que usaban el inhalador seg煤n fuera necesario usaban aproximadamente una cuarta parte de la cantidad de medicamento corticosteroide que los ni帽os y adolescentes lo usaban a diario.聽[19][20]
Efectos adversos
Parte inferior del brazo de una mujer de 47 a帽os que muestra da帽o en la piel causado por el uso t贸pico de corticosteroides
El uso de corticosteroides tiene numerosos efectos secundarios, algunos de los cuales pueden ser graves:
- Colitis amebiana grave: La colitis amebiana fulminante se asocia con una alta letalidad y puede ocurrir en pacientes infectados con el par谩sito聽Entamoeba histolytica despu茅s de la exposici贸n a medicamentos corticosteroides.聽[21]
- Neuropsiqui谩trica:聽psicosis esteroide,[22] y聽ansiedad,[23] depresi贸n. Las dosis terap茅uticas pueden causar una sensaci贸n de bienestar artificial ("euforia esteroidea").聽[24] Los efectos neuropsiqui谩tricos est谩n mediados en parte por la sensibilizaci贸n del cuerpo a las acciones de la adrenalina. Terap茅uticamente, la mayor parte de la dosis de corticosteroides se administra por la ma帽ana para imitar el ritmo diurno del cuerpo; si se administra por la noche, la sensaci贸n de estar energizado interferir谩 con el sue帽o. Una extensa revisi贸n es proporcionada por Flores y Gumina.聽[25]
- Cardiovascular: Los corticosteroides pueden causar retenci贸n de sodio a trav茅s de una acci贸n directa sobre el ri帽贸n, de una manera an谩loga al mineralocorticoide聽aldosterona. Esto puede resultar en retenci贸n de聽l铆quidos e hipertensi贸n.
- Metab贸lico: Los corticosteroides causan un movimiento de grasa corporal hacia la cara y el torso, lo que resulta en "cara de luna", "joroba de b煤falo" y "barriga de olla" o "barriga de cerveza", y causan el movimiento de la grasa corporal lejos de las extremidades. Esto se ha denominado聽lipodistrofia inducida por corticosteroides. Debido a la desviaci贸n de amino谩cidos a la glucosa, se consideran antianab贸licos, y la terapia a largo plazo puede causar desgaste muscular.聽[26]
- Endocrino: Al aumentar la producci贸n de glucosa a partir de la descomposici贸n de amino谩cidos y oponerse a la acci贸n de la insulina, los corticosteroides pueden causar聽hiperglucemia,[27] resistencia a la insulina y聽diabetes mellitus.聽[28]
- Esquel茅tico:聽La osteoporosis inducida por esteroides puede ser un efecto secundario del uso de corticosteroides a largo plazo.聽[29][30][31] El uso de corticosteroides inhalados en ni帽os con asma puede provocar una disminuci贸n de la altura.聽[32]
- Gastrointestinal: Si bien se han reportado casos de聽colitis, los corticosteroides a menudo se prescriben cuando la colitis, aunque debido a la supresi贸n de la respuesta inmune a los pat贸genos, debe considerarse solo despu茅s de descartar una infecci贸n o un crecimiento excesivo de microbios / hongos en el tracto gastrointestinal. Si bien la evidencia de los corticosteroides que causan聽ulceraci贸n p茅ptica es relativamente pobre, excepto por las dosis altas tomadas durante m谩s de un mes,[33] la mayor铆a de los m茅dicos a partir de 2010 todav铆a creen que este es el caso, y considerar铆an medidas profil谩cticas protectoras.聽[34]
- Ojos: el uso cr贸nico puede predisponer a聽cataratas y聽glaucoma.
- Vulnerabilidad a la infecci贸n: Al suprimir las reacciones inmunes (que es una de las principales razones de su uso en alergias), los esteroides pueden causar que las infecciones se exacerben, especialmente聽la candidiasis.聽[35]
- Embarazo: Los corticosteroides tienen un efecto聽teratog茅nico bajo pero significativo, causando algunos defectos de nacimiento por cada 1,000 mujeres embarazadas tratadas. Por lo tanto, los corticosteroides est谩n聽contraindicados en el embarazo.聽[36]
- Habituaci贸n: Se ha reportado adicci贸n t贸pica a los esteroides (TSA) o聽ardor rojo en la piel en usuarios a largo plazo de esteroides t贸picos (usuarios que se aplicaron esteroides t贸picos a la piel durante un per铆odo de semanas, meses o a帽os).聽[37][38] La TSA se caracteriza por una dermatitis incontrolable y propagatoria y un empeoramiento de la inflamaci贸n de la piel que requiere un esteroide t贸pico m谩s fuerte para obtener el mismo resultado que la primera receta. Cuando se pierde la medicaci贸n esteroide t贸pica, la piel experimenta enrojecimiento, ardor, picaz贸n, piel caliente, hinchaz贸n y / o supuraci贸n durante un per铆odo de tiempo. Esto tambi茅n se llama "s铆ndrome de piel roja" o "abstinencia t贸pica de esteroides" (TSW). Despu茅s de que el per铆odo de abstinencia ha terminado, la dermatitis at贸pica puede cesar o es menos grave de lo que era antes.聽[39]
- En los ni帽os, el uso a corto plazo de esteroides por v铆a oral aumenta el riesgo de v贸mitos, cambios de comportamiento y problemas para dormir.聽[40]
Bios铆ntesis
Los corticosteroides se sintetizan a partir del聽colesterol dentro de la聽corteza suprarrenal.聽[1] La mayor铆a de las reacciones esteroidog茅nicas son catalizadas por聽enzimas de la familia del聽citocromo P450. Se encuentran dentro de las聽mitocondrias y requieren聽adrenodoxina como cofactor (excepto聽21-hidroxilasa y聽17伪-hidroxilasa).
La aldosterona y la聽corticosterona comparten la primera parte de su v铆a biosint茅tica. La 煤ltima parte est谩 mediada por la聽aldosterona sintasa (para聽la aldosterona) o por la聽11尾-hidroxilasa (para la聽corticosterona). Estas enzimas son casi id茅nticas (comparten funciones de 11尾-hidroxilaci贸n y 18-hidroxilaci贸n), pero la aldosterona sintasa tambi茅n es capaz de realizar una 18-oxidaci贸n. Adem谩s, la aldosterona sintasa se encuentra dentro de la聽zona glomerulosa en el borde externo de la聽corteza suprarrenal; La 11尾-hidroxilasa se encuentra en la聽zona fasciculata y聽la zona glomerulosa.
Clasificaci贸n de los corticosteroides
Por estructura qu铆mica
En general, los corticosteroides se agrupan en cuatro clases, basadas en la estructura qu铆mica. Las reacciones al茅rgicas a un miembro de una clase generalmente indican una intolerancia de todos los miembros de la clase. Esto se conoce como la "clasificaci贸n Coopman".聽[41][42]
Los esteroides destacados se utilizan a menudo en la detecci贸n de alergias a los esteroides t贸picos.聽[43]
Grupo A 鈥 Tipo de hidrocortisona
Hidrocortisona,聽acetato de hidrocortisona,聽acetato de cortisona,聽pivalato de tixocortol,聽prednisolona,聽metilprednisolona y聽prednisona.
Grupo B 鈥 Acetonuros (y sustancias afines)
Amcinonida,聽budesonida,聽desonida,聽acet贸nido de fluocinolona,聽fluocinonida,聽halcinonida y聽acet贸nido de triamcinolona.
Grupo C 鈥 Tipo de betametasona
Beclometasona,聽betametasona,聽dexametasona,聽fluocortolona,聽halometasona y聽mometasona.
Grupo D 鈥 脡steres
Grupo D1 鈥 Halogenado (menos l谩bil)
Dipropionato de alclometasona,聽dipropionato de betametasona,聽valerato de betametasona,聽propionato de clobetasol,聽butirato de clobetasona,聽acetato de fluprednideno y聽furoato de mometasona.
Grupo D2 鈥 脡steres de prodrugas l谩biles
Ciclesonida,聽acetato de cortisona,聽aceponato de hidrocortisona,聽acetato de hidrocortisona,聽butepato de hidrocortisona,聽butirato de hidrocortisona,聽valerato de hidrocortisona,聽prednicarbato y聽pivalato de tixocortol.
Por v铆a de administraci贸n
Esteroides t贸picos
Para uso t贸pico en la piel, los聽ojos y las membranas mucosas.
Los corticosteroides t贸picos se dividen en clases de potencia I a IV en la mayor铆a de los pa铆ses (A a D en Jap贸n). Siete categor铆as se utilizan en los Estados Unidos para determinar el nivel de potencia de cualquier corticosteroide t贸pico dado.
Esteroides inhalados
Para la mucosa nasal, los senos paranasales, los bronquios y los pulmones.聽[44] Este grupo incluye:
Tambi茅n existen ciertas preparaciones combinadas como聽Advair Diskus en los Estados Unidos, que contiene聽propionato de fluticasona y salmeterol (un broncodilatador de acci贸n prolongada), y聽Symbicort, que contiene聽budesonida y formoterol fumarato dihidrato (otro broncodilatador de acci贸n prolongada).聽[45] Ambos est谩n aprobados para su uso en ni帽os mayores de 12 a帽os.
Formas orales
Como prednisona, prednisolona,聽metilprednisolona o聽dexametasona.聽[46]
Formas sist茅micas
Disponible en inyectables para v铆a intravenosa y parenteral.聽[46]
Historia
Tadeusz Reichstein,聽Edward Calvin Kendall. y聽Philip Showalter Hench fueron galardonados con el聽Premio Nobel de聽Fisiolog铆a y聽Medicina en 1950 por su trabajo sobre las hormonas de la corteza suprarrenal, que culmin贸 en el aislamiento de la聽cortisona.聽[52]
Inicialmente aclamado como una cura聽milagrosa y generosamente prescrito durante la d茅cada de 1950, el tratamiento con esteroides provoc贸聽eventos adversos de tal magnitud que la siguiente categor铆a importante de medicamentos聽antiinflamatorios, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), se llam贸 as铆 para demarcar del oprobio.聽[53] Los corticosteroides fueron votados聽como Al茅rgeno del A帽o en 2005 por la Sociedad Americana de Dermatitis de Contacto.聽[54]
Lewis Sarett de聽Merck & Co. fue el primero en sintetizar cortisona, utilizando un proceso de 36 pasos que comenz贸 con 谩cido desoxic贸lico, que se extrajo de聽la bilis de聽buey.聽[55] La baja eficiencia de convertir el 谩cido desoxic贸lico en cortisona llev贸 a un costo de US$200 por gramo.聽Russell Marker, en聽Syntex, descubri贸 un material de partida mucho m谩s barato y conveniente,聽la diosgenina del聽帽ame mexicano silvestre. Su conversi贸n de diosgenina en聽progesterona por un proceso de cuatro pasos ahora conocido como聽degradaci贸n de marcadores fue un paso importante en la producci贸n en masa de todas las hormonas esteroides, incluida la cortisona y los productos qu铆micos utilizados en聽la anticoncepci贸n hormonal.聽[56]
En 1952, D.H. Peterson y H.C. Murray de聽Upjohn desarrollaron un proceso que utiliz贸 el moho聽Rhizopus para oxidar la progesterona en un compuesto que se convirti贸 f谩cilmente en cortisona.聽[57] La capacidad de sintetizar a bajo costo grandes cantidades de cortisona a partir de la diosgenina en 帽ame result贸 en una r谩pida ca铆da en el precio a US $ 6 por gramo, cayendo a $ 0.46 por gramo en 1980.聽La investigaci贸n de Percy Julian tambi茅n ayud贸 al progreso en el campo.聽[58] Sin embargo, la naturaleza exacta de la acci贸n antiinflamatoria de la cortisona sigui贸 siendo un misterio durante a帽os despu茅s, hasta que la聽cascada de adhesi贸n de leucocitos y el papel de la聽fosfolipasa A2 en la producci贸n de聽prostaglandinas y聽leucotrienos se comprendi贸 completamente a principios de la d茅cada de 1980.
Etimolog铆a
La parte聽cortico- del nombre se refiere a la聽corteza suprarrenal, que produce estas hormonas esteroides. Por lo tanto, un corticosteroide es un "esteroide de la corteza".
Ver tambi茅n
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