01-11-2018  (305 lectures)

Esclerosis d'hemorroides

Esclerosi d'hemorroides

hemorrhoides Sclerosis

Eugenio García Capote 1, Nielvis Deisy Padró Acosta 2

1 Especialista de Primer Grau en Gastroenterologia. Professor Auxiliar i Consultant. Hospital General Docent "Abel Santamaría Quadrat". Pineda del Riu. Correu electrònic: eugenio@princesa.pri.sld.cu 2 Especialista de Primer Grau en Gastroenterologia. Hospital General Docent "Abel Santamaría Quadrat". Pineda del Riu. Correu electrònic: andy@princesa.pri.sld.cu

RESUM

Introducci√≥: les hemorroides s√≥n el prolapse de les estructures del canal anal: epiteli, submucosa amb les seves estructures vasculars i nervioses. Objectiu: demostrar que l'esclerosi d'hemorroides graus I, II, III, IV √©s un m√®tode efectiu i comparar el cost de la t√®cnica quir√ļrgica per a la demostraci√≥ de l'estalvi de recursos amb el primer. Material i m√®tode: es realitza estudi cl√≠nic i endosc√≤pic de tots els pacients d'ambd√≥s sexes que van ser atesos a la consulta de Gastroenterologia amb el diagn√≤stic de portadors de la s√≠ndrome hemorro√Įdal basat en el m√®tode esclerosant (N = 1086).S'afegir√† l'estudi del cost del m√®tode esclerosant per comparar amb l'altre de la t√®cnica quir√ļrgica i demostrar l'estalvi de recursos amb el primer. Es va utilitzar el m√®tode estad√≠stic khi quadrat. Resultats: l'esclerosi d'hemorroides de tots els graus, √©s un m√®tode segur i efica√ß. La seva possibilitat de realitzaci√≥ ambulat√≤ria per aquesta t√®cnica ofereix grans avantatges socials i econ√≤miques per al pacient i la instituci√≥ segons un senzill estudi comparatiu de cost de les dues conductes terap√®utiques. Conclusions: l'evoluci√≥ va ser satisfact√≤ria en tots els casos amb independ√®ncia del grau de les hemorroides, la realitzaci√≥ ambulat√≤ria d'aquesta t√®cnica ofereix grans avantatges socials i econ√≤miques tant per al pacient com per a les institucions m√®diques que redundaria a l'aportaci√≥ econ√≤mica, substituci√≥ d'importacions, consum de medicaments i materials.

DeCS: Esclerosi, Hemorroides, Endoscopía, Solucions esclerosants / farmacologia / economia, Atenció ambulatòria.

ABSTRACT

Introduction: hemorrhoides are prolapsed anal canal structures: epithelium, submucosa with vascular and nerve structures. Objective: to demonstrate that the Sclerosis hemorrhoid grades I, II, III, IV is an effective method and compari the cost of the surgical technique for the demonstration of the resource savings to the first. Methods: clinical and Endoscopic study of all patients of both sexes who were seen in consultation with the diagnosi of Gastroenterology carriers hemorrhoidal Sclerosis syndrome (N = 1086). The study of the cost of sclerosing method is added to compare with the other surgical technique and demonstrate resource savings with the first. The txi-square statistical method was used. Resultats: Sclerosis of all grades of hemorrhoides is a safe and effective method. Ambulatory performance by this technique offers great social and economic benefits for the patient and the institution es a simple comparative study of cost both therapeutic Behaviors. Conclusions: the outcome was satisfactory in all cases regardless of the degree of hemorrhoides, outpatient performing this technique offers great social and economic benefits for both the patient and medical institutions that would lead to economic support, import substitution, consumption of medicines and materials.

DeCS: Sclerosis, hemorrhoides, Endoscopy, Sclerosing solutions / pharmacology / economy, Ambulatory care.

INTRODUCCI√ď

Les hemorroides s√≥n el prolapse de les estructures mucoses, submucoses i vasculars del recte a trav√©s del canal anal amb dilatacions del plexe ven√≥s, que varien segons el grau de les mateixes. S√≥n molt freq√ľents al pa√≠s, es planteja que al voltant del 50 al 75 per cent de la poblaci√≥ general les presenta en algun moment de les seves vides, predominant en els homes. 1-3

La incid√®ncia √©s igual en ambd√≥s sexes, √©s m√©s freq√ľent en l'edat adulta. Les manifestacions cl√≠niques m√©s comuns s√≥n el dolor, sagnat, prolapse rectal i la pru√Įja anal. S'ha de realitzar al pacient una rectosigmoidoscopia per descartar una altra patologia acompanyant.

El coneixement sobre l'esclerosi de les hemorroides va ser introdu√Įda per Morgan en 1869 a Londres 1, indicat principalment en hemorroides grau I i II petites. La escleroter√†pia hemorro√Įdal, ha estat utilitzada en estudis redu√Įts en altres pa√Įsos, per exemple en el Servei de Gastroenterologia de l'Hospital General de M√®xic, 4, 5 es va utilitzar aquesta t√®cnica en 177 pacients el 2002, tamb√© a l'Argentina el Dr. M√°rquez saquera, en 1987 va aplicar la escleroter√†pia a 323 pacients amb hemorroides grau i i II obtenint fabulosos resultats, encara que de forma molt limitada a causa del seu baix cost i preferir terap√®utiques intervencionistes m√©s costoses que redundin en major guany econ√≤mic per a la instituci√≥, tot i demostrar-se la seva efectivitat. 4-7 El mateix metge per√≤ amb un altre equip de col¬∑laboradors en el 1991 va tractar a 1331 amb iguals resultats. 7,8

A la cl√≠nica Els Comtes a Santiago de Xile el gastroenter√≤leg Jorge Valenzuela Escobar utilitza l'esclerosi com a tractament alternatiu per a la s√≠ndrome hemorro√Įdal. 9, 10

El 2005 es va realitzar un estudi descriptiu multic√®ntric i transversal sobre l'estat de la proctologia fonamentalment en la s√≠ndrome hemorro√Įdal a 25 hospitals d'Andalusia, Espanya (20 p√ļblics i 5 privats) en els quals entre altres modalitats de tractament es va emprar la escleroter√†pia. 10 Les injeccions esclerosants suposen un m√®tode terap√®utic d'elecci√≥ alternatiu a la cirurgia per a les hemorroides grau I, II. 3, 7, 8, 11 La majoria dels autors nom√©s consideren tributaris d'aquest m√®tode terap√®utic als diagnosticats com graus I i II, ja que en els altres graus nom√©s consideren factible la cirurgia i asseguren un frac√†s total en els altres graus. 12, 13

Es consideren per a la gradaci√≥ de cada cas ajustar-se als seg√ľents criteris:

Grau I: Projecció dels paquets hemorroidals al canal anal en el moment de la anoscopia.

Grau II: Descens dels paquets hemorroidals cap a l'orifici anal i retorn espontani a la posició inicial.

Grau III: Prolapse permanent que pot reduir-se manualment.

Grau IV: Prolapse permanent i irreductible que condueix a la necrosi.

S'utilitzen diferents solucions com fenol al 5%, polidocanol, alcohol, morruato de sodi, soluci√≥ hipert√≤nica de NaCl, infiltrant en la submucosa ve√Įna als plexes, per provocar fibrosi dels plexes i mantenir un element m√©s de fixaci√≥. El procediment √©s simple, segur, i generalment indolor. Les complicacions s√≥n relacionades amb un incorrecte manera d'aplicaci√≥. √Čs un m√®tode r√†pid i pr√†ctic segons asseguren els especialistes Abram√≥vitx, Valenzuela i altres. 2-5

MATERIAL I M√ąTODE

Es realitza una investigaci√≥ descriptiva, i transversal sobre el total de pacients afectats i diagnosticats amb la s√≠ndrome hemorro√Įdal (N = 1086), que van ser tractats durant el per√≠ode de novembre de 2010 a desembre de 2011.

Les variables a considerar: l'edat, sexe i el grau d'hemorroides, els n√ļmeros de sessions d'esclerosi, els quals es plasmaran en un model confeccionat per a aquest prop√≤sit. Cada sessi√≥ consisteix en l'esclerosi en aquest moment de fins a tres paquets hemorroidals.

Tècnica del tractament

Es col¬∑loca al pacient en posici√≥ apropiada a taula proctol√≤gica, s'introdueix el anusc√≥pio lubricat, fins l'ampolla rectal, en retirar suaument aquest es localitzen els paquets hemorroidals. Aquests s√≥n pinzellats amb alcohol 76% per aplicar amb posterioritat una injecci√≥ submucosa de polidocanol 3% per sobre del paquet hemorro√Įdal no excedint d'1 cc per paquet.

S'inclou en el present estudi tots els graus, fins als complicats amb trombosi, sangramientos i infeccions. A aquests al costat del m√®tode esclerosant s'associen simult√†niament cures proctol√≥gicas amb ung√ľents rectals, com Neobatin i triamcinolona que ajudaran a reduir els inconvenients de la complicaci√≥ present al moment de esclerosar.

En institucions d'altres pa√Įsos s'utilitza una agulla especial per a aquest tractament, que consisteix en un baratar en forma de L oberta, m√©s gruixuda 12 per√≤ en la instituci√≥ de l'estudi, com a novetat, es realitza aquest procedir amb una agulla d'insulina (26 gen / 2) i una xeringa d'un cc per a la punci√≥ dels paquets hemorroidals amb polidocanol 3% molt m√©s fina. Un cop acabada l'esclerosi el pacient s'incorporar√† a la seva vida quotidiana amb excepci√≥ d'aquells pacients amb hemorroides grau 4 complicades que s√≠ requeriran rep√≤s.

S'avaluaran en dependència del grau d'hemorroides i de l'evolució del pacient, en una, dues o tres setmanes, es valorarà en la propera consulta amb anoscopia, si les hemorroides empitjoren, no varien, milloren o curen, llavors s'emetrà l'alta mèdica segons escaigui.

Es va confeccionar un protocol que recollia dades clíniques i proctològics, amb la ressenya els resultats del tractament en cada cas. Els pacients van ser seguits durant un període d'un any.

L'autor utilitza com esclerosant el hidroxipolietoxidecano o polidocanol al 3%, tens actiu no iònic, que és una substància orgànica alifática, exempta de sofre, nitrogen, metalls alcalins, d'elevat pes molecular tant hidrosoluble com liposoluble. El seu principal punt d'atac són els lípids de la membrana cel·lular.

S'han de prendre en compte dues mesures fonamentals a l'hora de esclerosar: Abans d'injectar, s'ha d'aspirar, per evitar introduir el medi esclerosant al lumen del vas.

La punció no ha de ser molt profunda, perquè no provoqui dolor. En els homes es va evitar la cara anterior del recte per obviar els problemes prostàtics. A cada sessió no s'esclerosen més de tres paquets, repetint això un cop per setmana, quinzenal o cada vint-i-dies segons l'evolució del pacient. Es van incloure tant les hemorroides grau III i IV com les complicades que van necessitar prèviament cures proctológicas.

RESULTATS

Del total de pacients, 508 eren homes (46,8%) i 578 dones (53,2%), amb edats compreses entre 16 i 70 anys. Per graus, 62 corresponen a Grau I, 234 a Grau II, 572 a Grau III i 218 a Grau IV. En aix√≤ coincideix el present estudi amb autors de diferents pa√Įsos com M√®xic i Per√ļ, on hi ha un lleuger increment en el sexe femen√≠, causat pels embarassos i parts, i on s√≥n majoria els de graus m√©s avan√ßats.

En el tall de l'estudi, crida l'atenci√≥ que la majoria dels pacients van obtenir notable millores des del mateix comen√ßament amb la primera sessi√≥ d'esclerosi √†dhuc els catalogats per la majoria dels autors com a dependents del m√®tode quir√ļrgic, els classificats com graus III i IV , en aquest estudi la difer√®ncia √©s notable, tenint en compte que nom√©s el 23% dels pacients de l'estudi pertanyen als graus i i II, la resta el 73%, pertany al grup de III i IV, als quals nom√©s els donaven la cirurgia com a opci√≥.

L'esclerosi d'hemorroides va ser tolerada satisfact√≤riament per 1086 pacients, aconseguint-hemost√†sia immediata en tots. El 9,2% dels esclerosats van presentar hemorr√†gies entre sessions operat√≤ries que no van ser de gran import√†ncia, i que no va obligar a suspendre el tractament. Tots els pacients van ser atesos de forma ambulat√≤ria, i no √©s necessari suport per altres serveis com anest√®sia, cirurgia, hospitalitzaci√≥. √Čs a dir, aquest m√®tode √©s totalment ambulatori, i el pacient al dia seg√ľent a l'esclerosi s'incorpora a la seva vida activa o amb poques limitacions f√≠siques.

En el 2,3% es va produir una necrosi de la mucosa en el lloc de la injecci√≥, la qual va cicatritzar sense problemes a excepci√≥ de tres pacients que van abandonar el tractament, per preferir l'opci√≥ quir√ļrgica.

Les sessions necess√†ries per a la desaparici√≥ de la patologia √©s la seg√ľent: el 100% va necessitar almenys d'una sessi√≥, en 95,6% menys de cinc sessions, i un 4,4% m√©s de cinc sessions.

Dels 1086 pacients, 980 (91%) van resoldre amb el tractament, 26 pacients, el 2% van ser operats per cirurgia per frac√†s del tractament o altres complicacions i 80 per al 7% van abandonar el mateix sense oferir cap explicaci√≥ ni tornar a consulta. √Čs d'assenyalar que tots els pacients en qu√® el tractament va fracassar eren portadors d'hemorroides graus III I IV, tributaris de tractament quir√ļrgic des de l'inici.

Els pacients de l'estudi √©s sorprenent que a difer√®ncia del d'altres autors, s√≥n majoria els de grau III i IV, i tamb√© aquest constitueix el grup amb major nombre de pacients curats o millorats. En l'estudi realitzat, el cost d'una intervenci√≥ quir√ļrgica d'hemorroides de qualsevol grau √©s de $ 335.48. No obstant aix√≤, el cost d'una esclerosi endosc√≤pica d'hemorroides √©s de $ 53.58. ( Taula 1 )

Aix√≤ pogu√©s explicar el per qu√® no es prefereix en altres pa√Įsos aquest procedir, ja que en ser molt barat, disminueix el guany de la cadena sanit√†ria privada, en una societat on el pacient constitueix un mitj√†, no un fi.

En el cost està inclòs el salari del metge i la depreciació de l'equip, i s'ha de tenir en compte que aquests costos no inclouen els increments comercials que es recarreguen al pacient pel servei prestat, que al nostre país no existeix.( Taula 2 )

Qu√® dir del valor social, estalvi de dies laborals perduts, estalvi de dolor i sofriment que comporta el m√®tode quir√ļrgic estalvi de dies d'hospitalitzaci√≥, de despeses hospital√†ries.

DISCUSSI√ď

Els resultats obtinguts a partir de la pràctica documentada en els registres de les dades individuals indueixen a confiar que aquesta tècnica és adequada com un procedir d'avantguarda com a tractament alternatiu d'aquesta patologia, en qualsevol grau en què es trobi. Pel que fa als que no van acudir a consulta, es presumeix que s'hagin curat en poques sessions o abandonar la consulta mèdica especialitzada. 3, 7, 14

L'aplicaci√≥ del m√®tode proposat vol dir que en l'estudi dels 1086 casos va determinar per al centre hospitalari un estalvi de $ 276.262,00, majorit√†riament amb un important component de l'√†rea de divises convertibles, com els anest√®sics, diversos medicaments, i s√®rums. √Čs a dir en un sol hospital, poques hores setmanals de treball van tributar aquest estalvi.

L'estudi conclou que l'esclerosi d'hemorroides de tots els graus, és un mètode segur i eficaç. La seva possibilitat de realització ambulatòria per aquesta tècnica ofereix grans avantatges socials i econòmiques per al pacient i la institució segons un senzill estudi comparatiu de cost de les dues conductes terapèutiques.

Els pacients amb hemorroides grau I, II, III, IV en els quals frac√†s l'esclerosi nom√©s els resta l'opci√≥ de sotmetre a tractament quir√ļrgic. Es recomana la generalitzaci√≥ d'aquest m√®tode a tots els serveis hospitalaris vinculats a aquesta entitat quir√ļrgica al pa√≠s per les facilitats per a l'entrenament al personal qualificat, la seva implementaci√≥ i la minsa inversi√≥ i cost de la seva pr√†ctica que redundaria pel seu baix cost, a un aportaci√≥ al subsidi del pressupost de salut, afavoriria la substituci√≥ d'importacions, consum de medicaments i materials de l'√†rea de divises convertibles a m√©s de la repercussi√≥ evident en temps dels pacients, la seva recuperaci√≥ i la seva qualitat de vida i reincorporaci√≥ laboral i social.

El mètode exposat en aquest treball va obtenir en els Fòrum de Ciència, Tecnologia i Medi Ambient de base, municipal i provincial, i premi RELLEVANT. Proposat per al Premi Anual del ministre, i va constituir un Projecte Ramal que es va executar del 2010 al 2013.

Pels seus resultats, va ser aprovat pel Nivell Central per a la seva generalització al país en el període 2014-2017, actualment en execució a l'hospital de l'estudi a Pinar del Río. En l'actualitat l'Esclerosi endoscòpica d'hemorroides és un procedir més a disposició dels pacients que acudeixen al Servei de Gastroenterologia i ho requereixin per prescripció facultativa.

Els autors a partir dels seus resultats, han decidit oferir a la comunitat m√®dica i decisors de serveis i institucions quir√ļrgiques amb el prop√≤sit de sotmetre al seu an√†lisi i intercanvi cient√≠fic i expandir la seva aplicaci√≥ o generalitzaci√≥.

AGRA√ŹMENTS

A l'infermer tècnic Andrés Ameneiro Hernández, especialitzat en tècniques de Gastroenterologia del propi servei de l'Hospital General Docent "Abel Santamaría Quadrat" de Pineda del Riu per la seva entrega i dedicació en l'atenció a la població que va facilitar l'èxit d'aquesta investigació.

REFER√ąNCIES BIBLIOGR√ÄFIQUES

1. Slauf P, Antos F, Marx J. Complications of hemorrhoides. Rozhl Chir [Internet]. 2014 abril [esmentat 30 Jun 2014]; 93 (4): [aprox. 3 p.]. Disponible a: http://link.springer.com/article/10.1007/s10350-004-6262-5

2. Kasper DL, Braunwald I, Fauci AS, Hauser SL, Dan L, Jameson JL, et al. Malalties de les vies gastrointestinals.Part XII: Insuficiència vascular mesentèrica. Isquèmia intestinal. En: Harrison. Principis de Medicina Interna [Monografia a Internet]. 17 ed.Espanya: McGraw-Hill Companies; 2008. Disponible a: http://harrisonmedicina.com/resourceToc.aspx?resourceID=106 [ 'accés 5 de maig 2012]

3. Alonso Coello P, Castillejo MM. Office evaluation and treatment of hemorrhoides. Fam PROCT [Internet]. 2003 [citat 2013 abr 04]; 52 (5): 366-744. Disponible a: http://www.jfponline.com/index.php?id=22143&tx_ttnews[tt_news]=167058

4. Valenzuela M, Guisado R, Martín JL, Pérez F, Fernández S. Escleroteràpia d'hemorroides amb polidocanol. Colo-Proctology.2011; 6: 210-8.

5. Ishtiaque Khan K, Akmal M, Waqas A, Mahmood S. Rol dels prophylactic antibiotics in Milligan Morgan hemorrhoidectomy - A randomized control trial. Int J Surg. 2014 Jun-16; 14: S1743-9191.

6. Luglio G, Bucci L, D'Antonio D, Quarto G, Benassai G, Tarquini R, et al. Stapled haemorrhoidopexy: correlation among Histology, intraoperative morphology and interindividual Anatomic variability in muco-haemorrhoidal prolapse. Ann Ital Chir. 2014 Mar-abril. 85 (2).

7. Slauf P, Antos F, Marx J. Complications of hemorrhoides. Rozhl Chir. 2014 abril; 93 (4).

8. Mushaya CD, cali PJ, Bartlett L, Buettner PG, Ho IH. Harmonic Scalpel compared with conventional excisional haemorrhoidectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Tech Coloproctol 2014 Jun-13 [Epub ahead of print]

9. Farreras-Rozman. Medicina Interna, 13 edició, vol 1, l'Havana: Editorial Ciències Mèdiques; 2011: 224-226.

10. Guisado Barrilao R, Valenzuela Barranc M, P√©rez Ben√≠tez F, Mart√≠n Ruiz JL. Tractament de la S√≠ndrome hemorro√Įdal.Experi√®ncia personal. Cirurgia Espanyola. 2010; 44 (4): 625-32.

11. Aggrawal K, Satija N, Dasgupta G, Dasgupta P, Nain P, Sahu AR. Efficacy of a Standardized herbal preparation (Roidosanal (¬ģ)) in the treatment of hemorrhoides: A randomized, controlled, open-label Multicentre study. J Ayurveda Integr Med. 2014 abril;5 (2).

12. Lin HC, Luo HX, Zbar AP, Xie SK, Lian L, Ren DL, et al. The tissue selecting technique (TST) versus the Milligan-Morgan hemorrhoidectomy for prolapsing hemorrhoides: a retrospective case-control study. Tech Coloproctol. 2014 Jun-22; [Epub ahead of print].

13. Rodríguez Alarcón A. Hemorroides, el problema ocult de milions d'espanyols. Discovery DSalud [internet]. 1999 [citat 30 juny 2014]; 11. Disponible a: http://www.dsalud.com/index.php?pagina=articuloc=1359

14. An AI, Feng DI, Wang CH, Shi YY, Xiang JJ, Bai ZY, et al. Comparing the effect of An 's Shaobei Injection with Xiaozhiling Injection in patients with internal hemorrhoides of grade I-III: A prospective cohort study. Chin J Integr Med. 2014 juliol; 20 (7).

Rebut: 30 de juny de l'al 2014. Aprovat: 7 de juliol de l'al 2014.

Dr. Eugenio García Capote. Especialista de Primer Grau en Gastroenterologia. Professor Auxiliar i Consultant.Hospital General Docent "Abel Santamaría Quadrat". Pineda del Riu, Correu electrònic: eugenio@princesa.pri.sld.cu




versió per imprimir

Comentaris publicats

    Afegeix-hi un comentari:

    Nom a mostrar:
    E-mail:
    Genera una nova imatge
    Introdu√Įu el codi de seguretat
    Accepto les condicions d'ús següents:

    Per a participar en els comentaris l'usuari es compromet a complir i acceptar les següents normes bàsiques de conducta:

    • Respectar les opinions de la resta dels participants al fòrum, tot i no compartir-les necessàriament.
    • Abstenir-se d'insultar o utilitzar un llenguatge ofensiu, racista, violent o xenòfob, i no tenir cap conducta contrària a la legislació vigent i a l'ordre públic.
    • No enviar cap contingut amb copyright sense el permís del propietari. Si es considera oportú facilitar continguts d'internet amb copyright, cal escriure la URL completa perquè els altres usuaris puguin enllaçar-hi i descarregar-se els continguts des de la pàgina propietària.
    • Publicitat: No es permet enviar continguts promocionals i/o publicitaris.