Anomalies endocrines La regulació de gairebé tots els sistemes endocrins altercd m, però els canvis més cridaners es produeixen en el sistema reproductiu. L'amenorrea és d'origen hipotalámico i reflecteix la disminució de la producció d'hormona alliberadora de gonadotropina (GnRH) VVfhen GnRH exògena s'administra de manera potent, es normalitzen les respostes hipofisàries de l'hormona luteïnitzant (LH) i l'hormona estimulant de fol·licle La deficiència de gonadotropina resultant causa baixos estrògens en plasma en dones i redueix la testosterona en els homes. El generador de pols hipotàlic GnRH és exquisidament sensible, especialment en dones, al pes corporal, l'estrès i l'exercici, cadascun dels quals pot contribuir a la amenorrea hipotalàmica a l'AN (capítol 341).

Els nivells de leptina sèrica es redueixen notablement en AN com a conseqüència de la desnutrició i la disminució de la massa greix corporal. La reducció de la leptina sembla ser el principal factor responsable dels trastorns de l'eix gonadal hipotàmic-pituïtari i de ser un mediador important de les altres anomalies neuroendocrines característiques d'AN (capítol 74).

El cortisol sèrum i els nivells de cortisol lliure d'orina durant 24 hores són generalment elevats, però sense signes clínics característics d'excés de cortisol. Les proves de la funció de la tiroide s'assemblen al patró observat en la síndrome d'eutiroides (cap. 335). Els nivells de tiroxina (T4) i T4 lliures solen estar en un rang poc normal, els nivells d'arc de triiodotironina (T3) es redueixen i el T3 (rT3) invers és elevat. El nivell de l'hormona estimulant de la tiroide ~ S'incrementa l'hormona de creixement, però es redueix el factor de creixement similar a l'insulina 1 (1GF-1), que es produeix principalment pel fetge, com en altres condicions de fam. La disminució de la densitat òssia s'observa rutinàriament en AN i reflecteix els efectes de múltiples deficiències nutricionals, reduint els esteroides gonadals i l'augment del cortisol. El grau de reducció de la densitat òssia és proporcional a la durada de la malaltia i els pacients tenen risc de desenvolupar fractures simptomàtiques. L'aparició d'AN durant l'adolescència pot conduir al cessament prematur d'un creixement lineal de l'os i una falla en l'alçada esperada de l'adult.

Càrrega

DIAGNÒSTIC

El diagnòstic d'AN es basa en la presència d'atributs físics i físics característics (Taula 76-2). Els criteris diagnòstics àmpliament acceptats són proporcionats pel Manual de Diagnòstic i Estadística dels Trastorns Mentals de l'Estat Americà Psiquiàtric 2 's *' ^). Aquests criteris inclouen un pes <85% del que s'esperava i l'alçada, que és aproximadament equivalent a un IMC de 18,5 kg / m2 d'una dona adulta. Aquest criteri de pes és alguna cosa arbitrari, de manera que ^ El pacient que compleixi tots els altres criteris de diagnòstic, però pesa entre el QJAJlc ^ de l'esperat, encara es mereix el diagnòstic d'AN. Els criteris de diagnòstic requereixen que les dones amb AN no tinguin esponges, però els pacients ocasionals amb les característiques i les Plicacions d'AN descriuen la menstruació habitual. S'han especificat dos tipus d'exclosos mútuament d'AN en el DSM-IV. Pacients amb pèrdua de pes

característiques diagnòstiques de l'anorèxia nerviosa

Kpf,

"4-Mantenir el pes corporal en un pes mínim o normal per a * height. {Això inclou una falta d'assoliment del guany de pes esperat d'un interval de 9 hores que condueix a un pes corporal anormalment baix)

Eaf de guany de pes o de greix. o | ^ de la imatge del cos (per exemple, sentint greix a pesar d'un pes objectivament baix

SnT ^ ng de la gravetat del baix pes).

ho * frhea (Aquest criteri es compleix si els períodes menstruals només es produeixen després de l'anàlisi de neu).

es manté principalment per restriccions calòriques, potser augmentades per ex exercici essencial, es considera que tenen el subtipus "restringit" d'AN,

auto indufH 3tm PUr8m8 «SUbt> 1 * 's caracteritzat per tastes bones i vòmit autoinduït i / o abús laxant. Els pacients amb la bince /

mnr * V fly? e ife. Rr PJr ° ne, 0 deVdop desequilibris d'electròlits, són j més làbils emocionalment, i són més propensos a tenir altres problemes amb I

control d'impulsos, com l'abús de drogues.

El diagnòstic d'AN es pot fer amb confiança en un pacient i amb una història de pèrdua de pes aconseguida per una dieta restrictiva i exercici excessiu, acompanyada d'una marcada reticència a guanyar pes Els pacients amb AN sovint neguen que tenen un problema greu i poden | > Es porta a atenció mèdica per familiars o amics afectats

Les presentacions atípiques haurien de considerar-se altres causes de pèrdua significativa de pes en joves joves prèviament sans, incloent malaltia inflamatòria intestinal, obstrucció gàstrica, tumors del sistema nerviós central (NC) o de neoplàsia (cap. 41).

PROGNOSI

El curs i els resultats d'AN són molt variables. Una quarta part a la meitat dels pacients finalment es recuperen completament, amb poques seqüeles psicològiques o físiques. Tanmateix, molts pacients tenen dificultats persistents amb el manteniment del pes, la depressió i les molèsties alimentàries, incloent BN. El desenvolupament de l'obesitat, seguint l'AN és rar. La mortalitat a llarg termini d'AN es troba entre els més elevats associats amb qualsevol trastorn psiquiàtric. Aproximadament el 5% dels pacients moren per dècada de seguiment, principalment a causa dels efectes físics de la gana crònica o el suïcidi.

Pràcticament totes les anomalies fisiològiques associades a l'AN s'observen en altres formes de fam i milloren o desapareixen notablement amb un guany. Una preocupant excepció és la reducció de la massa òssia, que pot no recuperar-se plenament, especialment quan es produeix l'AN durant l'adolescència quan normalment s'aconsegueix la massa òssia màxima.

ANORÈXIA NERVIOSA

Degut als efectes fisiològics i psicològics profunds de la fam, hi ha un ampli consens que la restauració del pes almenys al 90% del pes previst és l'objectiu principal en el tractament de l'AN. Malauradament, perquè la majoria dels pacients resisteixen aquest objectiu, la gestió de l'AN sovint s'acompanya de frustracions per al pacient, la família i el metge. Els pacients generalment exageren la ingesta d'aliments i minimitzen els seus símptomes. Alguns pacients recorren a subterfugis perquè els seus pesos semblin més alts, per exemple, per la càrrega d'aigua abans de pesar-se. En intentar involucrar al pacient en el tractament, pot ser útil per al metge que provoqui les preocupacions físiques del pacient (per exemple, sobre l'osteoporosi, la debilitat o la fertilitat), i proporcioneu educació sobre la importància de normalitzar l'estat nutricional per afrontar aquestes preocupacions. . El metge hauria de tranquil·litzar al pacient que el guany de pes no se't permetrà obtenir "fora de control", però al mateix temps, emfasitzem que la restauració del pes és mèdica i psicològicament imperativa.

La intensitat del tractament inicial, inclosa la necessitat d'hospitalització, està determinada pel pes actual del pacient, la rapidesa de la pèrdua de pes recent i la gravetat de les complicacions mèdiques i psicològiques (figura 76-1). L'hospitalització s'ha de considerar fortament per als pacients que pesa un <75% del que s'esperava, fins i tot si els resultats dels estudis sanguinis rutinaris estan dins dels límits normals. S'haurien d'identificar i tractar problemes mèdics aguts, com ara desequilibris greus d'electròlits. La restauració nutricional gairebé sempre es pot aconseguir amb èxit mitjançant l'alimentació oral, i els mètodes parenterals rarament es requereixen. Per als pacients amb infrapesa greu, cal proporcionar suficients calories (aproximadament 1200-1800 kcal / d) inicialment en menjars dividits com a suplements alimentaris o líquids per mantenir el pes i permetre l'estabilització del saldo fluid i electròlit. Les calories es poden augmentar gradualment per aconseguir un augment de pes de 1 -2 kg (2-4 lb) per setmana, que normalment requereixen una ingesta de 3000-4000 kcal / d. Els menjars han de ser supervisats, idealment per personal que sigui ferm en relació amb la necessitat del consum d'aliments, empàtic en relació amb els reptes que comporta i tranquil·litzant la possible recuperació del pacient. Els pacients tenen una gran dificultat psicoògica que respon a la necessitat d'augmentar el consum calòric i l'assistència de psiquiatres o psicòlegs experimentats en el tractament

ment d'AN és generalment necessari.

Els pacients menys afectades poden tractar-se en un programa d'hospitalització parcial on hi ha una supervisió mèdica i psiquiàtrica que sembla estar superada pels riscos potencials d'aquests agents en dones.